FAQ zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren
Übersicht
Allgemeine Fragen zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren
Sie haben Fragen zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren? Kein Problem. Nachfolgend finden Sie die häufigsten Fragen aus der Praxis und unsere Antworten darauf.
Leistungsarten
Die Fragen und Antworten beziehen sich auf folgende Leistungsarten:
Bislang konnten mittels Datenaustausch die Abrechnungsdaten elektronisch übermittelt werden. Der Leistungsnachweis musste in der Regel postalisch eingereicht werden. Gesetzlich wurden Rahmenbedingungen geschaffen, um künftig die Abrechnung erbrachter pflegerischer Leistungen inklusive der rechnungsbegründenden Unterlage (elektronischer Leistungsnachweis) über die Telematikinfrastruktur (TI) mittels der TI-Fachanwendung „Kommunikation im Medizinwesen“ (KIM) an die Pflegekassen zu übermitteln. Der GKV-Spitzenverband hat im Einvernehmen mit den Verbänden der Leistungserbringer sowohl eine einvernehmliche Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des Datenaustausches (PDF) inklusive des elektronischen Leistungsnachweises als auch über Einzelheiten der Übermittlung (PDF) dieser Unterlagen getroffen.
Die Besonderheit des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens ist, dass sämtliche Prozessschritte digital und medienbruchfrei gestaltet sind.
Vereinfacht lassen sich die zentralen Prozessschritte wie folgt darstellen:
- Mobile, digitale Erfassung der Leistungserbringung
- Erstellung eines elektronischen Leistungsnachweises
- Digitale Signatur des elektronischen Leistungsnachweises durch die pflegebedürftige Person z. B. auf einem digitalen Endgerät
- Softwaregestützte Erstellung eines Abrechnungsdatensatzes
- Abruf der KIM-Adresse des Kostenträgers aus dem Verzeichnisdienst der Telematikinfrastruktur
- Versand des Abrechnungsdatensatzes einschließlich elektronischem Leistungsnachweis an die Pflegekasse bzw. deren Datenannahmestelle via KIM innerhalb der Telematikinfrastruktur
Aktuell können die Abrechnungsdaten inklusive des elektronischen Leistungsnachweises der Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI, der Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 3 SGB XI, der Leistungen ambulanter Verhinderungspflege nach § 39 SGBXI sowie die Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI via KIM über die TI übermittelt werden. Weitere Leistungen werden schrittweise folgen. Wir halten Sie auf dem Laufenden und informieren Sie rechtzeitig. Die Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI sind laut Vereinbarung als vierte Leistungsart seit Februar 2026 über die Telematikinfrastruktur übermittelbar. Aktuell sind die Hersteller für Pflegedokumentationssoftware dabei, die technischen Voraussetzungen zu schaffen.
Nein, derzeit können ausschließlich Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI, Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 3 SGB XI, Leistungen ambulanter Verhinderungspflege nach § 39 SGBXI sowie die Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI vollelektronisch abgerechnet werden. Aktuell werden die Rahmenbedingungen geschaffen, um die vollelektronische Abrechnung weiterer Leistungsarten zu ermöglichen. Geplant ist eine Synchronisierung der technischen Formate der Abrechnungsunterlagen der Leistungsarten im SGB XI sowie der Leistungen der häuslichen Krankenpflege (SGB V), sodass perspektivisch auch die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch V, insbesondere die häusliche Krankenpflege, vollelektronisch abrechenbar sein werden. Wir halten Sie auf dem Laufenden und informieren Sie rechtzeitig
Nein, derzeit betrifft das vollelektronische Abrechnungsverfahren ausschließlich die Leistungsabrechnung von ambulanten Pflegeeinrichtungen. Die vollelektronische Abrechnung mit stationären Pflegeeinrichtungen wird zu einem späteren Zeitpunkt aufgenommen.
Eine der Voraussetzungen für die (zukünftig verpflichtende) Teilnahme am vollelektronischen Abrechnungsverfahren in der Pflege ist die Anbindung der entsprechenden Leistungserbringer an die Telematikinfrastruktur (TI). Für alle nach § 72 SGB XI zugelassenen Pflegeeinrichtungen gilt gemäß § 341 Abs. 8 SGB V seit dem 1. Juli 2025 die Pflicht zur Anbindung an die TI.
Für den Bereich Betreuungsdienste bedeutet das:
- Verfügt ein Betreuungsdienst über einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI, dann gelten für ihn entsprechend § 71 Abs. 1a SGB XI die gleichen Regelungen wie für ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste). Damit sind in diesem Fall die verpflichtende Anbindung an die TI seit dem 1. Juli 2025 gemäß § 341 Abs. 8 SGB V sowie die Finanzierungsvereinbarung nach § 106b SGB XI relevant.
- Für Betreuungsdienste, die über einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI verfügen, jedoch nach § 71 Abs. 3 Satz 3 SGB XI keine Pflegefachkraft beschäftigen, besteht zudem die Möglichkeit bei der gematik eine SMC-B ORG beantragen. Dabei handelt es sich um eine spezielle SMC-B-Variante, die es ermöglicht, einen TI-Zugang zu erhalten, um die Fachanwendung Kommunikation im Medizinwesen (KIM) zu nutzen.
- Sofern ein Betreuungsdienst über keinen Versorgungsvertrag verfügt, sondern „nur“ durch Landesrecht von der zuständigen Landesbehörde anerkannt ist, handelt es sich um ein „Angebot zur Unterstützung im Alltag“ nach § 45a SGB XI. Dieses Angebot ist keine Pflegeeinrichtung im Sinne des SGB XI.
Welche Abrechnungswege den Leistungserbringern, die keiner TI-Anbindungspflicht unterliegen, zukünftig zur Verfügung stehen werden, wird noch geklärt.
Nein, das vollelektronische Abrechnungsverfahren bezieht sich auf die Abrechnung von Leistungen zwischen Leistungserbringenden und Pflegekassen.
Seit dem 1. Juli 2025 sind Pflegeeinrichtungen gesetzlich verpflichtet, sich an die TI anzubinden. Parallel wurde auch die Übermittlung der Abrechnungsunterlagen inklusive des Leistungsnachweises via KIM über die TI eingeführt. Die Einrichtungen haben also schon jetzt die Möglichkeit der vollelektronischen Abrechnung für die genannten Leistungsarten. Ab dem 1. Oktober 2027 müssen alle Einrichtungen die Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen via KIM verpflichtend nutzen. Das bisherige Übermittlungsverfahren wird dann abgelöst.
Aktuell sind zwei Varianten möglich:
- Sie können die Abrechnungsunterlagen mittels Datenaustausch (per verschlüsselter E-Mail) elektronisch übermitteln und den Leistungsnachweis postalisch einreichen.
- Sie können aber auch die vollständigen Abrechnungsunterlagen inklusive des elektronischen Leistungsnachweises vollelektronisch via KIM an die Pflegekassen übermitteln.
Wir empfehlen Ihnen jedoch, sich bereits jetzt mit der Umstellung auf das vollelektronische Abrechnungsverfahren auseinanderzusetzen, weil Sie dadurch auch Ihre internen Prozesse anpassen werden müssen. Sprechen Sie hierfür Ihren Softwarehersteller an.
Ja, mit der Einführung des elektronischen Leistungsnachweises wurde gesetzlich eine bundeseinheitliche Regelung vorgegeben. Bundeslandspezifische Regelungen werden somit ersetzt. Nähere Informationen zu Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen finden Sie in der einvernehmlichen Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen (PDF).
- Das Referat Datenaustausch des GKV-Spitzenverbandes stellt eine Informationsbroschüre (PDF) u. a. mit Informationen zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren bereit.
- Darüber hinaus können Sie prüfen, ob z. B. Ihr Softwareanbieter oder Leistungserbringerverband ebenfalls Informationen anbietet.
- Der TI-Score der gematik bietet eine Übersicht, welche Softwareanbieter bereits welche Fachanwendungen der Telematikinfrastruktur umgesetzt haben.
- Das Referat Datenaustausch des GKV-Spitzenverbandes hat die Technische Anlage 5 veröffentlicht, die Informationen zu den technischen Anforderungen zur Datenübermittlung in der Telematikinfrastruktur bereitstellt.
Für Hilfe und Beratung wenden Sie sich am besten als Erstes an Ihren Primärsystemhersteller.
Weitere Anlaufstellen, die Sie ggf. auch bei der Einführung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens unterstützen können, haben wir hier für Sie zusammengestellt:
Die FAQ-Liste wird fortlaufend erweitert. Sollte Ihre Frage nicht enthalten sein, schicken Sie sie uns gerne per E-Mail an: kontakt@kompetenzzentrum-pflege.digital. Wir prüfen dann, ob wir Ihre Frage in diese Liste aufnehmen können.
Bitte beachten Sie, dass eine Beratung zu individuellen Fragestellungen nicht möglich ist.
Fragen zur Umstellung auf das vollelektronische Abrechnungsverfahren
Wie alle neuen Prozesse bringt auch die Umstellung auf das vollelektronische Abrechnungsverfahren Fragen mit sich. Hier finden Sie Antworten, die Ihnen bei der praktischen Umsetzung helfen.
Um für das vollelektronische Abrechnungsverfahren die TI nutzen zu können, muss die Pflegeeinrichtung an die TI angebunden sein und den KIM-Dienst eingerichtet haben. Um Sie bei der Anbindung zu unterstützen, haben wir Ihnen hilfreiche Informationen im Bereich Telematikinfrastruktur bereitgestellt.
Viele Softwarelösungen zur Pflegedokumentation bieten die Funktion bereits an. Kontaktieren Sie frühzeitig Ihren Software-Anbieter. Hier erhalten Sie nähere Informationen, welche Schritte Sie in der Pflegesoftware für das vollelektronische Abrechnungsverfahren berücksichtigen müssen.
Fangen Sie zunächst mit der Übermittlung der Daten an eine Pflegekasse an und erweitern Sie schrittweise die Übermittlung der Abrechnungen an weitere Pflegekassen. Auf diese Weise können Sie erste Erfahrungen sammeln und technische Komplikationen ausräumen, bevor Sie die Übermittlung auf weitere Pflegekassen ausweiten.
Um das vollelektronische Abrechnungsverfahren via KIM über die TI umsetzen zu können, brauchen Sie die korrekten Empfangsadressen, die sogenannten KIM-Adressen. Um die vollständigen Abrechnungsunterlagen an die KIM-Adressen versenden zu können, muss neben der TI-Anbindung auch der KIM-Dienst eingerichtet sein. Umfangreiche Informationen haben wir für Sie auf unserer Internetseite im Bereich Kommunikation im Medizinwesen (KIM) zusammengestellt.
Um die richtigen KIM-Adressen der Pflegekassen zu finden, sind die Kostenträgerdatei sowie der Verzeichnisdienst der Telematikinfrastruktur relevant. Der TI-Verzeichnisdienst ist vergleichbar mit einem Adressbuch. Die Kostenträgerdatei sollte zunächst für die KIM-Adressen gesichtet werden und im zweiten Schritt der TI-Verzeichnisdienst. Die aktuellen Kostenträgerdateien finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbands zum elektronischen Datenaustausch.
Einige Softwarelösungen zur Pflegedokumentation erleichtern Ihnen die Suche, indem die KIM-Adressen in der Software hinterlegt sind und kontinuierlich aktualisiert werden. Andere Pflegedokumentationsprogramme wiederum überlassen dies den Einrichtungen. Kontaktieren Sie im Zweifel Ihren Softwareanbieter und klären Sie den Ablauf für die Nutzung der korrekten KIM-Adressen.
Da die Übermittlung der Abrechnungsunterlagen für Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI, der Leistungen ambulanter Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sowie die Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI erst vor Kurzem auf die vollelektronische Übermittlung via KIM über die TI umgestellt wurde, kommt es nach wie vor vereinzelt zu technischen Hürden. In einzelnen Fällen kann es auch zu Fehlern bei der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen kommen. Nehmen Sie Kontakt zu Ihrem Hersteller für Ihre Pflegedokumentationssoftware und/oder die Pflegekasse auf. Da es sich für alle Beteiligten um einen neuen Prozess handelt, empfehlen wir Ihnen, die vollelektronische Übermittlung zunächst mit einer kleineren Pflegekasse zu erproben, um erste Erfahrungen mit dem neuen Vorgehen zu sammeln.
Die neue Funktion ist in vielen Pflegedokumentationsprogrammen bereits verfügbar oder wird mit einem der nächsten Updates freigeschaltet. Kontaktieren Sie für mehr Informationen Ihren Hersteller für Pflegedokumentation an und erfragen Sie den aktuellen Stand.
Nein, sobald Sie das erste Mal die Abrechnungsunterlagen inklusive des elektronischen Leistungsnachweises via KIM über die TI übermitteln, ist ein zusätzlicher postalischer Versand an die Pflegekassen nicht notwendig. Wir raten Ihnen dringend davon ab, Abrechnungsunterlagen parallel zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren postalisch an die Pflegekassen zu versenden, da dies zu längeren Bearbeitungszeiten führen kann. Im Vergleich zu früheren Umstellungen gibt es kein Parallelverfahren.
Für das vollelektronische Abrechnungsverfahren darf nur Software verwendet werden, die bestimmte Anforderungen erfüllt. Ab dem 1. Mai 2026 müssen Software-Hersteller nachweisen, dass ihr Programm zur Erstellung elektronischer Leistungsnachweise diese Anforderungen erfüllt. Dazu lassen sie eine unabhängige Softwareprüfung durchführen. Den erfolgreichen Prüfnachweis müssen sie fortlaufend für jeden übermittelten Leistungsnachweis belegen, indem eine Prüfnummer in die Datenstruktur eingefügt wird. Alle Informationen zur Softwareprüfung finden sind im Anhang 4 zur Technischen Anlage 1 (PDF).