FAQ zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren

Bislang konnten mittels Datenaustausch die Abrechnungsdaten elektronisch übermittelt werden. Der Leistungsnachweis musste in der Regel postalisch eingereicht werden. Gesetzlich wurden Rahmenbedingungen geschaffen, um künftig die Abrechnung erbrachter pflegerischer Leistungen inklusive der rechnungsbegründenden Unterlage (elektronischer Leistungsnachweis) über die Telematikinfrastruktur (TI) mittels der TI-Fachanwendung „Kommunikation im Medizinwesen“ (KIM) an die Pflegekassen zu übermitteln. Der GKV-Spitzenverband hat im Einvernehmen mit den Verbänden der Leistungserbringer sowohl eine einvernehmliche Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des Datenaustausches (PDF) inklusive des elektronischen Leistungsnachweises als auch über Einzelheiten der Übermittlung (PDF) dieser Unterlagen getroffen.

Die Besonderheit des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens ist, dass sämtliche Prozessschritte digital und medienbruchfrei gestaltet sind.

Vereinfacht lassen sich die zentralen Prozessschritte für den ambulanten Bereich wie folgt darstellen:

• Mobile, digitale Erfassung der Leistungserbringung
• Erstellung eines elektronischen Leistungsnachweises
• Digitale Signatur des elektronischen Leistungsnachweises durch die pflegebedürftige Person auf einem digitalen Endgerät
• Softwaregestützte Erstellung eines Abrechnungsdatensatzes
• Abruf der KIM-Adresse des Kostenträgers aus dem Verzeichnisdienst der Telematikinfrastruktur
• Versand des Abrechnungsdatensatzes einschließlich elektronischem Leistungsnachweis an die Pflegekasse bzw. deren Datenannahmestelle via KIM innerhalb der Telematikinfrastruktur

Aktuell können die Abrechnungsdaten inklusive des elektronischen Leistungsnachweises der Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI, der Leistungen ambulanter Verhinderungspflege nach § 39 SGBXI sowie die Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI via KIM über die TI übermittelt werden (1. Ausbaustufe). Für die vollelektronische Abrechnung von Beratungsbesuchen nach § 37 Abs. 3 SGB XI (vorbehaltlich gesetzlicher Änderungen), Leistungen häuslicher Krankenpflege nach SGB V (2. Ausbaustufe) sowie Leistungen der vollstationären Pflege (3. Ausbaustufe) werden derzeit die Voraussetzungen geschaffen. 

Die vollelektronische Abrechnung von ambulanten Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege und Entlastungsleistungen ist bereits seit dem 01.04.2025 (Abrechnungsdaten mit der Datenstruktur EDIFACT) möglich.
 

Derzeit werden die Voraussetzungen für die vollelektronische Abrechnung der Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI geschaffen. In einer Erprobungsphase wird das Verfahren ab 01. Februar 2027 mit ausgewählten Beteiligten gestartet. Anschließend wird das Verfahren in den Produktivbetrieb gehen.

Ab dem 01. Juni 2027 werden daher alle Pflegekassen die vollständige Abwicklung der vollelektronischen Abrechnung sicherstellen. Eine Beschränkung auf bestimmte Leistungszeiträume oder Rechnungsdaten ist nicht vorgesehen.
 

Leistungen der häuslichen Krankenpflege (SGB V) können ab dem 01. Juni 2027 vollelektronisch abgerechnet werden. Eine Erprobungsphase mit teilnehmenden Krankenkassen bzw. deren Datenannahme- und Abrechnungsstellen, Primärsystemherstellern und Leistungserbringern soll ab 01. Februar 2027 stattfinden. Ab dem 1. Oktober 2027 ist die Übermittlung der Abrechnungsdaten via KIM verpflichtend.

Nein, derzeit betrifft das vollelektronische Abrechnungsverfahren über die TI noch ausschließlich die Leistungsabrechnung von ambulanten Pflegeeinrichtungen. Derzeit werden die vertraglichen Grundlagen für die vollelektronische Abrechnung stationärer Leistungen erarbeitet.

Nein, derzeit werden die technischen Anlagen und somit die Grundlagen für die vollelektronische Abrechnung der Leistungen außerklinischer Intensivpflege erarbeitet. 

Eine der Voraussetzungen für die (zukünftig verpflichtende) Teilnahme am vollelektronischen Abrechnungsverfahren in der Pflege ist die Anbindung der entsprechenden Leistungserbringer an die Telematikinfrastruktur (TI). Für alle nach § 72 SGB XI zugelassenen Pflegeeinrichtungen gilt gemäß § 341 Abs. 8 SGB V seit dem 1. Juli 2025 die Pflicht zur Anbindung an die TI.

Für den Bereich Betreuungsdienste bedeutet das:

• Verfügt ein Betreuungsdienst über einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI, dann gelten für ihn entsprechend § 71 Abs. 1a SGB XI die gleichen Regelungen wie für ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste). Damit sind in diesem Fall die verpflichtende Anbindung an die TI seit dem 1. Juli 2025 gemäß § 341 Abs. 8 SGB V sowie die Finanzierungsvereinbarung nach § 106b SGB XI relevant.
• Für Betreuungsdienste, die über einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI verfügen, jedoch nach § 71 Abs. 3 Satz 3 SGB XI keine Pflegefachkraft beschäftigen, besteht die Möglichkeit, bei der gematik eine SMC-B ORG beantragen. Dabei handelt es sich um eine spezielle SMC-B-Variante, die es ermöglicht, einen TI-Zugang zu erhalten, um die Fachanwendung Kommunikation im Medizinwesen (KIM) zu nutzen.
• Sofern ein Betreuungsdienst über keinen Versorgungsvertrag verfügt, sondern „nur“ durch Landesrecht von der zuständigen Landesbehörde anerkannt ist, handelt es sich um ein „Angebot zur Unterstützung im Alltag“ nach § 45a SGB XI. Dieses Angebot ist keine Pflegeeinrichtung im Sinne des SGB XI.

Welche Abrechnungswege den Leistungserbringern, die keiner TI-Anbindungspflicht unterliegen, zukünftig zur Verfügung stehen werden, wird noch geklärt.

Nein, derzeit betrifft das vollelektronische Abrechnungsverfahren über die TI noch ausschließlich die Abrechnung von ambulanten Pflegeleistungen. Die vertraglichen Grundlagen für die vollelektronische Abrechnung teilstationärer Leistungen werden noch erarbeitet. 

Das auf Grundlage von § 105 SGB XI geregelte vollelektronische Abrechnungsverfahren bezieht sich auf die Abrechnung von Leistungen zwischen Leistungserbringenden und Pflegekassen. Die Abrechnungsverfahren mit den Sozialhilfeträgern werden im jeweiligen Bundesland geregelt.

Seit dem 1. Juli 2025 sind Pflegeeinrichtungen gesetzlich verpflichtet, sich an die TI anzubinden. Parallel wurde auch für den ambulanten Bereich SGB XI die Übermittlung der Abrechnungsunterlagen inklusive des elektronischen Leistungsnachweises via KIM über die TI eingeführt. Die Einrichtungen haben also schon jetzt die Möglichkeit der vollelektronischen Abrechnung für die genannten Leistungsarten (SGB XI). Ab dem 1. Oktober 2027 müssen alle Einrichtungen die Abrechnung der genannten Leistungsarten (einschließlich HKP-Leistungen nach SGB V) via KIM verpflichtend nutzen. Das bisherige Übermittlungsverfahren wird dann abgelöst.

In der Erprobungsphase werden zwei wesentliche Weiterentwicklungen des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens erprobt:

• Ambulante Leistungen nach SGB XI: Die Umstellung der Abrechnungsdaten auf eine XML-Datenstruktur sowie die entsprechende Abrechnung zwischen teilnehmenden Leistungserbringern und Pflegekassen.
• Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) nach SGB V: Die erstmalige vollelektronische Abrechnung von HKP-Leistungen zwischen teilnehmenden Leistungserbringern und Krankenkassen auf Grundlage der XML-Datenstruktur.

Der Primärsystemhersteller muss sein Interesse an einer Beteiligung an der Erprobungsphase dem GKV-Spitzenverband bekunden und zeitgleich die teilnehmenden Leistungserbringer benennen. Falls Sie Interesse an einer Beteiligung haben, sprechen Sie Ihren Hersteller für Pflegedokumentationssoftware an. Dieser entscheidet über die Teilnahme. Nicht alle Hersteller für Pflegedokumentationssoftware werden bei der Erprobungsphase mitmachen. Dieses hängt vom eigenem Entwicklungsstand, Anzahl der teilnehmenden Leistungserbringer sowie Anzahl der bereits angemeldeten Hersteller für Pflegedokumentationssoftware ab.
 

Aktuell sind drei Varianten möglich:

1. Sie können die Abrechnungsunterlagen mittels Datenaustausch (per verschlüsselter E-Mail) elektronisch übermitteln (Abrechnungsdaten im EDIFACT-Datenformat) und den Leistungsnachweis postalisch einreichen. 
2. Sie können die vollständigen Abrechnungsunterlagen inklusive des elektronischen Leistungsnachweises vollelektronisch via KIM an die Pflegekassen übermitteln (Abrechnungsdaten im EDIFACT-Datenformat, eLNW im XML-Datenformat).
3. Sie können die Abrechnungsunterlagen noch papiergebunden (maschinenlesbar) postalisch an die Pflegekassen übermitteln.

Wir empfehlen Ihnen jedoch, sich bereits jetzt mit der Umstellung auf das vollelektronische Abrechnungsverfahren auseinanderzusetzen, weil Sie dadurch auch Ihre internen Prozesse anpassen werden müssen. Sprechen Sie hierfür Ihren Softwarehersteller an.

Ja, mit der Einführung des elektronischen Leistungsnachweises wurde gesetzlich eine bundeseinheitliche Regelung vorgegeben. Bundeslandspezifische Regelungen werden somit ersetzt. Nähere Informationen zu Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen finden Sie in der einvernehmlichen Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen (PDF).

Die Abtretungserklärung in Papierform wird eingescannt und der Abrechnungsdatei beigefügt. 
Derzeit werden die Voraussetzungen für eine digitale Abtretungserklärung erarbeitet.

Die neue Funktion für die Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI, die Leistungen ambulanter Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) und die Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) ist in vielen Pflegedokumentationsprogrammen bereits verfügbar oder wird mit einem der nächsten Updates freigeschaltet.

Die Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 3 SGB XI (vorbehaltlich gesetzlicher Regelungen) sowie die Leistungen der häuslichen Krankenpflege (SGB V) sind erst ab der Erprobungsphase für die zweite Ausbaustufe (ab 01.02.2027) über KIM abrechenbar.

Kontaktieren Sie für mehr Informationen Ihren Hersteller für Pflegedokumentation an und erfragen Sie den aktuellen Stand.

Im Rahmen des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens werden im Zeitraum vom 01.04.2025 bis zum 31.05.2027 für die Abrechnungsdaten das EDIFACT-Format und für den elektronischen Leistungsnachweis das XML-Format verwendet. Für die Übermittlung werden die Abrechnungsdaten und der elektronische Leistungsnachweis in einer XML-Nutzdatendatei zusammengeführt.

Im Rahmen der Weiterentwicklung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens (2. Ausbaustufe) wird ab dem 01.06.2027 auch für die Abrechnungsdaten das XML-Format verwendet.
 

Für das vollelektronische Abrechnungsverfahren darf nur Software verwendet werden, die bestimmte Anforderungen erfüllt. Seit dem 1. Mai 2026 müssen Software-Hersteller nachweisen, dass ihr Programm zur Erstellung elektronischer Leistungsnachweise diese Anforderungen erfüllt. Dazu lassen sie eine unabhängige Softwareprüfung durchführen. Den erfolgreichen Prüfnachweis müssen sie fortlaufend für jeden übermittelten Leistungsnachweis belegen, indem eine Prüfnummer (PROD-/MOD-ID) in die Datenstruktur eingefügt wird. Alle Informationen zur Softwareprüfung finden sind im Anhang 4 zur Technischen Anlage 1 (PDF).

Da die Abrechnung der Leistungsarten nach § 36 SGB XI, § 37 Absatz 3 SGB XI (vorbehaltlich gesetzlicher Regelungen), § 39 SGB XI und § 45b SGB XI sowie die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V ab dem 01. Oktober 2027 ausschließlich vollelektronisch über die TI möglich sein wird, sollte dieser Umstand vorausschauend in den Planungen zu Neugründungen beachtet werden. 

Durch die frühzeitige Anbindung des Pflegedienstes an die TI und entsprechende Abstimmungen mit dem Softwareanbieter können Sie etwaige Verzögerungen im Zusammenhang mit der Abrechnung vermeiden.

• Der GKV-Spitzenverband stellt eine Informationsbroschüre (PDF) u. a. mit Informationen zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren bereit.
• Darüber hinaus können Sie prüfen, ob z. B. Ihr Softwareanbieter oder Leistungserbringerverband ebenfalls Informationen anbietet.
• Der TI-Score der gematik bietet eine Übersicht, welche Softwareanbieter bereits welche Fachanwendungen der Telematikinfrastruktur umgesetzt haben.
• Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht die Informationen zu den technischen Anforderungen zur Datenübermittlung in der Telematikinfrastruktur. Abrufbar:
  • für den Bereich SGB XI
  • für den Bereich SGB V

Für Hilfe und Beratung wenden Sie sich am besten als Erstes an Ihren Primärsystemhersteller.

Weitere Anlaufstellen, die Sie ggf. auch bei der Einführung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens unterstützen können, haben wir hier für Sie zusammengestellt: 

• Netzwerke finden
• Landeskompetenzzentren
• Zukunftszentren

Darüber hinaus empfiehlt es sich, bei den ersten Übermittlungen der Abrechnungsunterlagen mittels KIM über die TI Kontakt zu den Pflegekassen aufzunehmen und das Vorhaben anzukündigen.

Das Kompetenzzentrum Digitalisierung und Pflege hat mit zwei Pflegediensten zu ihren Erfahrungen mit dem vollelektronischen Abrechnungsverfahren gesprochen.
In zwei kompakten Interviews können Sie die Erfahrungen aus der Praxis sowie Tipps zur Einführung nachlesen:

• Gespräch mit Marcus Schumacher und Eva Schulte von der Diakoniestation Hesel-Jümme-Uplengen
• Gespräch mit Kai Käßhöfer und Melanie Kirchgäßner von der Evangelischen Sozialstation Karlsruhe

Die FAQ-Liste wird fortlaufend erweitert. Sollte Ihre Frage nicht enthalten sein, schicken Sie sie uns gerne per E-Mail an: kontakt@kompetenzzentrum-pflege.digital. Wir prüfen dann, ob wir Ihre Frage in diese Liste aufnehmen können. 

Bitte beachten Sie, dass eine Beratung zu individuellen Fragestellungen nicht möglich ist.

Um für das vollelektronische Abrechnungsverfahren die TI nutzen zu können, muss die Pflegeeinrichtung an die TI angebunden sein und den KIM-Dienst eingerichtet haben. Darüber hinaus muss im ambulanten Bereich der elektronische Leistungsnachweis eingeführt sein und demnach der Pflegedienst mit mobilen Endgeräten ausgestattet sein. Um Sie bei der Anbindung zu unterstützen, haben wir Ihnen hilfreiche Informationen im Bereich Telematikinfrastruktur bereitgestellt.

Viele Softwarelösungen zur Pflegedokumentation bieten die Funktion bereits an. Kontaktieren Sie frühzeitig Ihren Software-Anbieter. Hier erhalten Sie nähere Informationen, ob der Anbieter für Pflegesoftware bereits das Verfahren technisch anbietet und welche Schritte Sie in der Pflegesoftware für das vollelektronische Abrechnungsverfahren berücksichtigen müssen.

Fangen Sie zunächst mit der Übermittlung der Daten an eine Pflegekasse an und erweitern Sie schrittweise die Übermittlung der Abrechnungen an weitere Pflegekassen. 

Um das vollelektronische Abrechnungsverfahren via KIM über die TI umsetzen zu können, brauchen Sie die korrekten Empfangsadressen, die sogenannten KIM-Adressen. Um die vollständigen Abrechnungsunterlagen an die KIM-Adressen versenden zu können, muss neben der TI-Anbindung auch der KIM-Dienst eingerichtet sein. Umfangreiche Informationen haben wir für Sie auf unserer Internetseite im Bereich Kommunikation im Medizinwesen (KIM) zusammengestellt.

Um die richtigen KIM-Adressen der Pflegekassen zu finden, sind die Kostenträgerdateien der Pflegekassen sowie der Verzeichnisdienst der Telematikinfrastruktur relevant. Der TI-Verzeichnisdienst ist vergleichbar mit einem Adressbuch. Die Kostenträgerdateien sind nur maschinenlesbar. Diese sollten in Ihrer Software für Pflegedokumentation automatisiert hinterlegt sein.

Der TI-Verzeichnisdienst kann bei Bedarf für einen Abgleich und als Ergänzung hinzugezogen werden. Die in der Kostenträgerdatei enthaltenen KIM-Adressen, die im TI-Verzeichnisdienst aufzufinden sind, sind mit dem Kürzel „VZD“ versehen. 

Die aktuellen Kostenträgerdateien finden Sie auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbands zum elektronischen Datenaustausch.

Die Kostenträgerdateien sind elementarer Bestandteil der Abrechnung nach § 105 SGB XI und § 302 SGB V. Sie steuern innerhalb der Abrechnungssoftware den Fluss der Daten und der Papierbelege. Unter anderem beinhalten die Kostenträgerdateien die KIM-Adressen für die vollelektronische Abrechnung bzw. Verweise auf den Verzeichnisdienst in der Telematikinfrastruktur.

Daher sollten Sie in Ihrem eigenen Interesse immer dafür Sorge tragen, dass Sie auf die jeweils aktuellen Kostenträgerdateien zurückgreifen. Die Kostenträgerdateien werden kostenfrei im Internet in der aktuellen Fassung zur Verfügung gestellt, sowohl für Leistungsarten im SGB XI als auch für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach SGB V. Die Kostenträgerdateien sind maschinenlesbare Dokumente und sollten in der Software für Pflegedokumentation automatisiert hinterlegt sein.

Bitte beachten Sie, dass die Kostenträgerdateien mit allen Informationen für die 2. Ausbaustufe der vollelektronischen Abrechnung erst Ende des ersten Quartals 2027 mit den dann aktuellen Daten zur Verfügung gestellt werden. 

Einige Softwarelösungen zur Pflegedokumentation erleichtern Ihnen die Suche, indem die KIM-Adressen der Pflegekassen in der Software hinterlegt sind und kontinuierlich aktualisiert werden. Andere Pflegedokumentationsprogramme wiederum überlassen dies den Einrichtungen. Kontaktieren Sie im Zweifel Ihren Softwareanbieter und klären Sie den Ablauf für die Nutzung der korrekten KIM-Adressen.

In einzelnen Fällen kann es zu Fehlern bei der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen kommen. Nehmen Sie bei Bedarf Kontakt zu Ihrem Hersteller für Ihre Pflegedokumentationssoftware und/oder die Pflegekasse auf und teilen Sie den konkreten Fall (unter Nennung der KIM-Empfangsadresse, der Fehlernachricht und Angabe des Abrechnungsdatensatzes) mit. Da es sich für alle Beteiligten um einen neuen Prozess handelt, empfehlen wir Ihnen, die vollelektronische Übermittlung zunächst mit einer Pflegekasse zu durchzuführen, um erste Erfahrungen mit dem neuen Vorgehen zu sammeln.

Ja, im Rahmen der zweiten Ausbaustufe werden die Fehlernachrichten fachlich weiterentwickelt.

Nein, sobald Sie das erste Mal die Abrechnungsunterlagen inklusive des elektronischen Leistungsnachweises via KIM über die TI erfolgreich übermitteln, ist ein zusätzlicher postalischer Versand an die Pflegekassen nicht notwendig. Wir raten Ihnen dringend davon ab, Abrechnungsunterlagen parallel zum vollelektronischen Abrechnungsverfahren postalisch an die Pflegekassen zu versenden, da dies zu längeren Bearbeitungszeiten führen kann.

Eine Voraussetzung zur Nutzung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens ist die Anbindung an die TI. Auch müssen Sie den Papierleistungsnachweis auf einen elektronischen Leistungsnachweis umstellen und den Fachdienst KIM eingerichtet haben. Diese Prozesse benötigen Zeit. Wir empfehlen Ihnen schon jetzt diese technischen Voraussetzungen zu schaffen. Sprechen Sie hierfür Ihren Hersteller für Pflegedokumentationssoftware an, der Sie bei der Vorbereitung unterstützt.

Die Prüfnummer wird von der Pflegesoftware in den elektronischen Leistungsnachweis eingefügt. Im Rahmen des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens wird dadurch geprüft, dass das Modul der Software die Anforderungen erfüllt.

Die Prüfnummer ist gültig, sofern das Erstelldatum des Leistungsnachweises innerhalb der 
Gültigkeit der verwendeten Prüfnummer liegt. 

Beispiele:

Im Fehlerfall wird die gesamte Datei mit entsprechenden Fehlercodes zurückgewiesen.

Alle Informationen zur Softwareprüfung finden sind im Anhang 4 zur Technischen Anlage 1 (PDF).