Vollelektronisches Abrechnungsverfahren

Die an der pflegerischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringenden mit einem Versorgungsvertrag rechnen ihre erbrachten Leistungen direkt mit den Pflegekassen ab. Im Kontext der Abrechnung ist neben dem vollelektronischen Abrechnungsverfahren eine Neuheit die Übertragung der Abrechnungsdaten im Rahmen der Telematikinfrastruktur – dem sicheren Netzwerk für den Datenaustausch im Gesundheits- und Pflegewesen.

Wir als Kompetenzzentrum für Digitalisierung und Pflege bieten einen Überblick über die verschiedenen Abrechnungsverfahren und Übermittlungsarten. Sie erhalten im Folgenden eine Begriffserklärung, einen Überblick über die gesetzlichen Grundlagen und Hintergründe für die Umstellung auf das vollelektronische Abrechnungsverfahren sowie die technischen Entwicklungen.

Einführung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens

Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Rahmenbedingungen geschaffen, künftig die Abrechnung erbrachter pflegerischer Leistungen inklusive der rechnungsbegründenden Unterlage (Leistungsnachweis) über die Telematikinfrastruktur (TI) mittels der TI-Fachanwendung „Kommunikation im Medizinwesen“ (KIM) an die Pflegekassen zu übermitteln. Es handelt sich folglich um einen weiteren Anwendungsfall für KIM in der Pflegepraxis.

Mit dieser Übermittlungsart ergeben sich für Leistungserbringende und Kostenträger Veränderungen sowohl für interne Prozesse als auch für den Austausch abrechnungsrelevanter Daten. Die Umstellung führt zu Beginn für Pflegeinrichtungen zu organisatorischen Anpassungen (z. B. veränderte Funktionen in der Primärsoftware, Umstellung der Arbeitsabläufe sowie Schulung der Mitarbeitenden).

Zentrale gesetzliche Grundlagen

Im Oktober 2022 wurde vom GKV-Spitzenverband im Einvernehmen mit den Verbänden der Leistungserbringer gemäß § 105 Abs. 2 SGB XI eine „Einheitliche Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des Datenaustausches“ getroffen. In diesem Dokument wurden die notwendigen Angaben des elektronischen Leistungsnachweises festgelegt.

Ein Jahr später im Oktober 2023 wurde gemäß § 105 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Leistungserbringer eine „Vereinbarung über Einzelheiten der Übermittlung elektronischer Dokumente im Datenaustausch für die Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen“ geschlossen. In dieser Vereinbarung wurde zunächst für den ambulanten Bereich die Übermittlung der Abrechnungsunterlagen mittels KIM über die TI festgelegt und näher beschrieben.

Aktuell können ambulante Pflegedienste folgende Leistungsarten des SGB XI mittels KIM über die TI mit den Pflegekassen abrechnen:

  • Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI
  • Leistungen ambulanter Verhinderungspflege nach § 39 SGBXI
  • Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI

Weitere Leistungsarten werden sukzessive für das vollelektronische Abrechnungsverfahren eingeführt. Wir als Kompetenzzentrum Digitalisierung und Pflege werden Sie über die Ausweitung auf weitere Leistungsarten fortlaufend informieren.

Gesetzgebung

  • Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI
  • „Einheitliche Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des Datenaustausches“ gemäß § 105 Abs. 2 SGB XI
  • „Vereinbarung über Einzelheiten der Übermittlung elektronischer Dokumente im Datenaustausch für die Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen“ zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Leistungserbringer gemäß § 105 Abs. 2 Satz 2 SGB XI
  • Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI
  • Leistungen ambulanter Verhinderungspflege nach § 39 SGBXI
  • Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI

Übersicht zu den Abrechnungsverfahren

Die technischen Möglichkeiten zur Abrechnung von Pflegeleistungen mit den Pflegekassen haben sich in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich weiterentwickelt. Derzeit wird zwischen folgenden Abrechnungsverfahren unterschieden:

Darstellung des vollelektronischen Abrechnungsverfahren als Zeitstrahl
Elektronisches Abrechnungsverfahren/ Datenaustausch

Abrechnungsdaten können unabhängig von physischen Datenträgern elektronisch übermittelt werden. Zu diesem Zweck werden die Abrechnungsdaten sicher verschlüsselt und via E-Mail an die Pflegekasse bzw. deren Datenannahmestelle versandt. Damit wurde das Abrechnungsverfahren mittels Datenträgeraustausch (DTA) abgelöst. Die Leistungsnachweise werden – sofern erforderlich – weiterhin parallel in Papierform eingereicht. Der Abrechnungsprozess kann entweder direkt in der Primärsoftware oder unter Inanspruchnahme eines Abrechnungsdienstleisters umgesetzt werden.

Vollelektronisches Abrechnungsverfahren

Mit der Einführung des elektronischen Leistungsnachweises ist ein vollständig digitales und medienbruchfreies Abrechnungsverfahren möglich. Rechnungen und Leistungsnachweise können elektronisch erstellt, übermittelt und verarbeitet werden. Als Übermittlungsverfahren für die Abrechnungen wurde der E-Mail-Dienst KIM innerhalb der besonders geschützten Telematikinfrastruktur (TI) gewählt. Mit der Einbindung in die TI können Pflegeeinrichtungen für ausgewählte Leistungsarten alle Abrechnungsunterlagen inklusive des bundesweit einheitlichen Leistungsnachweises per KIM an die Pflegekassen übermitteln. Abrechnungsdienstleister können auch hier die Abwicklung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens übernehmen.

Potenziale eines vollelektronischen Abrechnungsverfahrens

Mit der Einführung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens werden die bisherigen Abrechnungsverfahren durch ein vollelektronisches Verfahren ergänzt und perspektivisch abgelöst. Ergänzend zu der Übermittlung der Rechnungen musste der ausgedruckte Leistungsnachweis bislang mit Originalunterschrift des Pflegebedürftigen postalisch an die betreffende Pflegekasse übermittelt werden. Dieser zusätzliche Ressourcenaufwand wird künftig wegfallen. 

Ab dem 01. Juli 2025 sind die Pflegeeinrichtungen verpflichtet, sich an die TI einzubinden. Ab dem Zeitpunkt der TI-Einbindung und der Einrichtung des E-Mail-Dienstes KIM können die Abrechnungsunterlagen mittels KIM über die TI an die Pflegekassen übermittelt werden. Wir stellen eine umfangreiche Informations- und Materialsammlung unter dem Menüpunkt Hilfe und Ressourcen bereit, um die Pflegeeinrichtungen bei dem Einbindungsprozess in die TI zu unterstützen. Hierzu zählt auch eine Muster-Schulungspräsentation zu KIM.

Zeitplan für die Einführung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens

Vertreterinnen und Vertreter der Pflegekassen, der Primärsystemhersteller für Pflegedokumentationssoftware sowie ausgewählte Leistungserbringende haben gemeinsam im Rahmen einer seitens des GKV-Spitzenverbands koordinierten Erprobungsphase das vollelektronische Abrechnungsverfahren von Januar 2025 bis März 2025 getestet.

Seit dem 01. April 2025 sind fast alle Pflegekassen technisch in der Lage die Abrechnungsunterlagen inklusive Leistungsnachweis vollelektronisch über die TI anzunehmen und zu verarbeiten. Parallel setzen auch die Primärsystemhersteller die technischen Anforderungen für die vollelektronische Abrechnung in der jeweiligen Pflegesoftware um. Die Leistungserbringenden können für ambulante Pflegesachleistungen noch bis zum 30. November 2026 die Abrechnungsunterlagen mit der Übermittlungsart DA sowie postalisch übermitteln. Ab dem 01. Dezember 2026 ist die Übermittlungsart mittels KIM über die TI für Leistungserbringenden verpflichtend.

Wir stellen in Kürze Handlungsempfehlungen für Pflegeeinrichtungen zur Umsetzung des vollelektronischen Abrechnungsverfahrens zur Verfügung. Darin enthalten sind Informationen und Materialien, um den Praxistransfer zu unterstützen.

Weiterführende Informationen:

Die Informationen zur vollelektronischen Abrechnung mit den Pflegekassen wurden am 01. April 2025 im Rahmen einer Broschüre vom GKV-Spitzenverband veröffentlicht.

Hinweise zu der technischen Umsetzung sind auf der Website des GKV-Datenaustausches aufgeführt.

Kostenträgerdateien sind Grundlage für eine korrekte Übermittlung der Abrechnungsdaten. Die aktuellen Kostenträgerdateien können auf der Website des GKV Datenaustausches abgerufen werden. Darin sind auch Informationen zu KIM-Adressen bzw. Verweise auf den TI-Verzeichnisdienst enthalten.

Links

  • Broschüre GKV-Spitzenverband

  • Website des GKV-Datenaustausches

  • Aktuelle Kostenträgerdateien des GKV Datenaustausches

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